申請書ダウンロード
適用に関する書式
電子上で記入される場合は、ダウンロード後Acrobat Readerでファイルを開いてご利用ください。
具体的な方法はこちらをご覧ください。
| 様式No. | 名 称 | 申請書 | 記入例 | こんなときに |
|---|---|---|---|---|
| 適用01 | 被扶養者(異動)届 |  |
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家族を扶養に入れたいとき・扶養からはずすとき |
| 適用02 | 扶養申請状況書（配偶者以外用） | |
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配偶者以外を扶養に入れたいとき |
| 適用03 | 扶養申請状況書（配偶者用） | |
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配偶者を扶養に入れたいとき |
| 適用04 | 被扶養者申請申立て書 | |
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家族を扶養に入れたいとき（状況により） |
| 適用05 | 高齢受給者証再交付申請書 | |
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高齢受給者証をなくしたとき |
| 適用06 | 被保険者氏名・記載事項変更(訂正)届 | |
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氏名に変更があったとき |
| 適用08 | 証回収不能届 | |
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資格確認書等をなくして返却できないとき |
| 適用10 | 任意継続被保険者資格取得申請書 | |
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資格喪失後、引き続き被保険者でいたいとき |
| 適用11 | 任意継続被保険者変更連絡書 | |
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任意継続被保険者の届出事項が変更になったとき |
| 適用12 | 任意継続被保険者資格喪失申請書 | |
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任意継続被保険者の資格を喪失するとき |
| 適用13 | 資格喪失証明書発行申請書 | |
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健康保険の資格を喪失したとき |
| 適用14 | マイナ保険証利用登録の解除申請書 | |
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マイナ保険証の利用登録を解除したいとき |
| 適用15 | 資格確認書（再）交付申請書 | |
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資格確認書の交付・再交付を申請したいとき |
給付に関する書式
電子上で記入される場合は、ダウンロード後Acrobat Readerでファイルを開いてご利用ください。
具体的な方法はこちらをご覧ください。
| 様式No. | 名 称 | 申請書 | 記入例 | こんなときに |
|---|---|---|---|---|
| 給付01 | 傷病手当金請求書 | |
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病気やけがで仕事を休むとき |
| 給付02 | 療養費支給申請書 | |
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立て替え払いをしたとき・海外で受診したとき |
| - | 療養費支給申請書（はり・きゅう用） | |
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はり・きゅうを受けたとき |
| - | 療養費支給申請書（あんま・マッサージ・指圧用） | |
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あんま・マッサージ・指圧を受けたとき |
| 給付03 | 移送承認申請書 | |
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医師の指示で入院や転院で移送が必要なとき |
| 給付04 | 出産育児一時金請求書 | |
|
出産するとき（直接支払制度を利用しない場合） |
| 給付06 | 出産育児一時金不支給証明書 | |
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他の健保組合等の被保険者であった扶養家族が、資格喪失後６ヵ月以内に出産された場合 |
| 給付07 | 出産手当金請求書 | |
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出産（産前産後休暇）で仕事を休むとき |
| 給付09 | 埋葬料(費)請求書 | |
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死亡したとき |
| 給付10 | 特定疾病療養受療証交付申請書 | |
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人工透析・血友病・後天性免疫不全症候群の治療を受けるとき |
| 給付11 | 限度額適用認定申請書 | |
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窓口負担を自己負担限度額まで軽減したいとき |
| - | 高額医療費資金貸付申込書 | - | - | 高額医療の支払いに困ったとき ※健康保険組合までお問い合わせください。 |
| 給付13 | 第三者行為事故報告書 | |
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交通事故等のとき |
| 給付14 | 第三者の行為による傷病届 | |
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交通事故等のとき |
| 給付15 | 念書 | |
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交通事故等のとき |
| 給付16 | 誓約書 | |
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交通事故等のとき |
| 給付17 | 第三者の行為による傷病治療完了届 | |
|
交通事故等のとき |
保健事業に関する書式
電子上で記入される場合は、ダウンロード後Acrobat Readerでファイルを開いてご利用ください。
具体的な方法はこちらをご覧ください。
| 様式No. | 名 称 | 申請書 | 記入例 | こんなときに |
|---|---|---|---|---|
| - | 予防接種料申請書 | - | - | 予防接種を受けたとき ※KENKO BOXより申請してださい。 |
| - | 歯科検診補助申請書 | - | - | 歯科検診を受けたとき ※Pep Up「各種申請」より申請してください |
| - | 健康保持・増進助成金申請書 | |
- | 健康保持・増進助成金を申請するとき |